Con diabetes somos uno

Registro de personas menores de edad (17 años o menos)

Este registro debe ser completado por alguno de los padres o tutores

Datos de escolaridad del menor

¿Es estudiante de la UdeG? Si actualmente es estudiante de la Universidad de Guadalajara, seleccione "Sí".

Código de alumno

Datos personales del menor

CURP

Fecha de nacimiento

Edad

Nombre(s)

Primer apellido

Segundo apellido

Datos del domicilio del menor

Código postal

Municipio

Datos del padre, madre o tutor(a)

Nombre(s)

Primer apellido

Segundo apellido

CURP

Correo electrónico

Datos médicos del menor referentes al DM1

DM1: Diabetes Mellitus Tipo 1

Año de diagnóstico

Último resultado de hemoglobina glicosilada (HbA1c) No es necesario agregar el símbolo "%", solo el número.

Fecha en la que se obtuvo el resultado

¿El menor es derechohabiente de alguna institución de salud pública? Si eres derechohabiente del IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEMAR o alguna otra institución de salud pública, selecciona "Sí".

Institución de salud pública

¿Dónde recibe actualmente la atención médica?

Seleccione los tipos de insulina que utiliza el menor

Acción ultrarrápida (Aspart, Glulisina, Lispro)

Acción rápida (Regular)

Acción intermedia (NPH)

Larga duración (Glargina, Detemir, Degludec)

Describa alguna complicación médica relacionada con DM1 en el último año Si no ha tenido complicaciones, favor de dejar el campo vacio

Consentimiento

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